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Customer Satisfaction Survey Template

Please help us improve our products/services by completing this questionnaire.

Would you recommend this company to a friend or colleague?

Yes

Maybe

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Overall, how satisfied or dissatisfied are you with our company?

Very satisfied

Somewhat satisfied

Somewhat dissatisfied

Very dissatisfied

Neither satisfied nor dissatisfied

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Part 2/4: Service/Product Assessment

Which of the following words would you use to describe our products/services? Select all that apply.

Reliable

High quality

Useful

Good value for money

Unique

Overpriced

Ineffective

Poor quality

Unreliable

Impractical

Other:

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How would you rate the quality of the website? (from 1 to 10)^*

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Part 3/4:Customer Care

How responsive have we been to your questions or concerns about our products/services?

Choose

Extremely responsive

Very responsive

Somewhat responsive

Not so responsive

Not at all responsive

Not applicable

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At what email address would you like to be contacted?

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Part 4/4: Additional Feedback

Do you have any other comments, questions, or concerns?

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Test Copy - Hair

सभी प्रश्नों को ध्यानपूर्वक पढ़ें और उत्तर दें। जहां भी आप एक से अधिक विकल्पों के बीच भ्रमित हों, उस विकल्प का चयन करें जो आप ज्यादातर समय करते हैं (Read and answer all the questions carefully. Wherever you are confused between multiple options, select the option you do most.)

1 / 4

ये कॉस्मेटिक उत्पाद अक्सर मेरे उपयोग में आते हैं (I frequently use these cosmetic products)

शैंपू (shampoos)

हेयर जेल (hair gels)

हेयर सीरम (hair serums)

हेयर कंडीशनर (hair conditioners)

केवल शुद्ध आयुर्वेदिक या प्राकृतिक उत्पादों का उपयोग (only use of purely Ayurvedic or natural products)

उपरोक्त में से कोई नहीं (non of the above)

2 / 4

मुझे इनमें से एक या अधिक से अपने बालों का उपचार करने की आदत है (I have a habit of treating my hair with any one or more of these)

स्ट्रैटनिंग (straightening)

स्मूथ्निंग (smoothing)

हाईलाइटिंग (highlighting)

हीट ट्रीटमेंट (heat treatment)

डाई या रंगनाcoloring or dying

उपरोक्त में से कोई नहीं (non of the above)

3 / 4

क्या आप निम्न में से किसी से गुज़र रहे हैं? (Are you going through any of the below)

पेट में कीड़ों की उपस्थिति (Presence of worms in body)

त्वचा विकार (Local skin disorder)

फंगल संक्रमण (Fungal infection)

नासूर के साथ बड़ी आंत में सूजन (Ulcerative colitis)

इनमें से कोई नहीं (non of these)

4 / 4

क्या आप इनमें से किसी चिकित्सीय स्थिति से पीड़ित हैं? (Are you suffering through any of these medical conditions?)

उच्च रक्तचाप (High blood pressure)

कम रक्तचाप (Low blood pressure)

लिवर सिरोसिस या विक्षिप्त एलएफटी (लिवर फंक्शन टेस्ट) (Liver cirrhosis or deranged LFT (liver function test)

अन्य विकार जैसे (मिर्गी, दौरे, मस्तिष्क स्ट्रोक) (Other disorders like (epilepsy, seizures, brain stroke)

हृदय संबंधी विकार (दिल का दौरा, अतालता, पेसमेकर, स्ट्रोक का इतिहास) (Cardiovascular disorders (history of heart attack, arrythmia, pacemaker, stroke)

कोई नहीं (None)

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- Step 1 of 2

Full Name *

Phone

Date of Birth

Location

Gender

वर्तमान में बालों से संबंधित आपका सबसे महत्वपूर्ण लक्ष्य क्या है? (What is your most important hair-related goal currently?)

बालों का झड़ना नियंत्रित करना (control hair fall)
बालों को दोबारा उगाना (regrowth hair)
बालों की गुणवत्ता में सुधार करना (improve hair quality)
रूसी पर नियंत्रण रखना (control dandruff)

Email *

कृपया अपनी खोपड़ी की तस्वीर अपलोड करें (Please upload your scalp pic)

Click or drag a file to this area to upload.

क्या आपके परिवार में बालों का झड़ना एक आनुवंशिक समस्या है? (Is hair loss a genetic issue in your family)

संबंधित आपके करें

ये कॉस्मेटिक उत्पाद अक्सर मेरे उपयोग में आते हैं (I frequently use these cosmetic products)

शैंपू (shampoos)
हेयर जेल (hair gels)
हेयर सीरम (hair serums)
हेयर कंडीशनर (hair conditioners)
केवल शुद्ध आयुर्वेदिक या प्राकृतिक उत्पादों का उपयोग (only use of purely Ayurvedic or natural products)
उपरोक्त में से कोई नहीं (non of the above)

मेरे नहाने के लिए उपयोग में आने वाले पानी का तापमान सामन्यतः होता है (The temperature of the water I usually use for bathing is)

Copy - Know your prakriti

Kindly attempt the quiz considering how you related to the answers most frequently or mostly. When you are confused about which option to choose, select the one closest to your type. If not all the adjectives suit you, kindly select the option with which most of the terms are relagtable.

1 / 30

Your Full Name

आपका पूरा नाम

2 / 30

Mobile Number

मोबाइल नंबर

3 / 30

Date of Birth

जन्मतिथि

(DD/MM/YYYY)

4 / 30

Your location

आपका स्थान

5 / 30

Gender

स्त्री/ पुरुष

Male (पुरुष)

Female (महिला)

Other (अन्य)

6 / 30

इनमें से कौन सा आपके शरीर के प्रकार का सबसे अच्छा वर्णन करता है? (Which of these best describes your body type?)

भारी या गठीला शरीर, मजबूत, ठोस, आसानी से वजन बढ़ता है, कम करना मुश्किल होता है (Heavy or stocky built, sturdy, solid, gains weight easily, difficult to lose)

दुबला, हल्का शरीर, दिखाई देने वाली नसें और जोड़, पतले चेहरे, वजन बढ़ाने में कठिनाई (Lean, light frame with visible veins and joints, petite facial features, difficulty gaining weight)

मध्यम कद, मांसल, वजन आसानी से बढ़ता और घटता है (Medium build, muscular, athletic, gain and loose weight easily)

7 / 30

निम्नलिखित में से कौन सा आपके पसंदीदा जलवायु का वर्णन करता है? (Which of the following describes your ideal climate?)

गर्म, आर्द्र मौसम पसंद है; ठंड और हवा को नापसंद है। (Prefers warm, humid weather; dislikes cold and wind.)

ठंडा, शुष्क मौसम पसंद है; गर्मी नापसंद है. (Prefers cool, dry weather; dislikes heat.)

गर्म, सूखा पसंद है; नमी या ठंड नापसंद है. (Prefers hot, dry; dislikes damp or cold.)

8 / 30

आप अपनी नींद का वर्णन कैसे करेंगे? (How would you describe your sleep?)

मध्यम, 6-8 घंटे. (Moderate, 6-8 hours.)

हल्की नींद लेने वाला, आसानी से परेशान होने वाला, बार-बार जागने वाला। (Light sleeper, easily disturbed, prone to waking up frequently.)

गहरी नींद लेने वाला, देर तक सोने वाला, धीरे-धीरे जागने वाला, निर्बाध नींद वाला होता है। (Heavy sleeper, deep and enjoys long, wakes up slowly, uninterrupted sleep.)

9 / 30

कौन सा आपके बालों का सबसे अच्छा वर्णन करता है? (Which best describes your hair?)

काले, मोटे, तैलीय, मजबूत, लहरदार या घुंघराले और चमकदार। (Black, Thick, oily, strong, wavy or curly, and lustrous.)

सूखे, पतले, दो मुंहे सिरे या टूटने की संभावना (Dry, frizzy, or thin, split ends or prone to breakage)

सीधे, महीन, नरम, तैलीय, भूरे, सफ़ेद या पतले होने का खतरा। (Straight, fine, Soft, oily, and prone to greying or thinning.)

10 / 30

आपकी आँखों का सबसे अच्छा वर्णन इनमें से कौन करता है? (Which best describes your eyes?)

थोड़ा पीलापन, तीव्र दृष्टि, सूरज की रोशनी बर्दाश्त नहीं कर सकता, आंखों में जलन होने की संभावना (Slightly yellowish, intense gaze, can't stand sun light, prone to eye burning)

बड़ी-बड़ी आँखें, सफ़ेद, सुंदर आँखें (Large eyes, white, pretty eyes)

छोटी आँखें, सूखापन, चंचल, अस्थिर, यहाँ तक कि आधी खुली आँखें जब सो रहे हों (Small eyes, dryness, unstable, even sleeping half open eyes)

11 / 30

आप कैसे बात करते हैं ? (Which best describes how you talk?)

बहुत तेज या बहुत ज्यादा बातें करना (Talking too fast or a lot)

मेरी वाणी धीमी और शांत है (My speech is slow and calm)

मेरे शब्द तीखे और संक्षिप्त हैं (My words are sharp and concise)

12 / 30

आपकी याददाश्त कैसी है? (How is your memory?)

सीखने में धीमा लेकिन एक बार सीखने के बाद अच्छी तरह याद रहता है। (Slow to learn but remembers well once learned.)

सीखने में जल्दी लेकिन भूलने में जल्दी। (Quick to learn but quick to forget.)

अच्छी याददाश्त, विवरण अच्छी तरह याद रहता है। (Good memory, remembers details well.)

13 / 30

कौन सा आपके स्वभाव का सबसे अच्छा वर्णन करता है? (Which best describes your temperament?)

मुखर, प्रतिस्पर्धी, कुशल, आसानी से क्रोध करने वाला (Assertive, competitive, perceptive, efficient, prone to anger)

शांत, संतुष्ट, क्षमाशील, जिम्मेदार, पालन-पोषण करने वाला, संवेदनशील (Calm, content, forgiving, responsible, nurturing, sensitive)

उत्साही, आसानी से उत्तेजित होने वाला, आसानी से हर्षित हतोत्साहित होने वाला (Enthusiastic, easily excitable, joyful)

14 / 30

आप इनमें से किस विशेषता को सबसे अधिक पाते हैं स्वयं में? (Which of these traits do you most identify with?)

त्वरित, सक्रिय, कभी-कभी अनिर्णायक और बेचैन। (Quick, active, sometimes indecisive, and restless.)

तीखा, सोच गहन और केंद्रित, कभी-कभी ईर्ष्यालु हो सकते हैं (Sharp, intense, and focused, can get jealous sometimes)

शांत, स्थिर, निश्चिंत, कभी-कभी जिद्दी (Calm, steady, relaxed, sometimes stubborn)

15 / 30

इनमें से कौनसा आपको सबसे अच्छे से परिभाषित करता है? (Which sounds the most like you?)

मैं काफी बहादुर हूं (I’m quite brave)

मैं एक वफादार, विश्वासपात्र दोस्त हूँ I’m a loyal, faithful friend

मैं बहुत रचनात्मक हूं (I’m very creative)

16 / 30

जब आप तनाव में होते हैं, तो आप ऐसा करने लगते हैं (When under stress, you tend to)

क्रोध, हताशा, चिडचिडापन, या प्रतिस्पर्धात्मकता, (Anger, frustration, or competitiveness, short tempered

चिन्ता, भय, बेचैनी, आसानी से अभिभूत होना (Worry, anxiety, restlessness, easily overwhelmed)

शांत, क्षमाशील, धैर्यवान, अत्यधिक आसक्त होना (Calm, forgiving, patient, can be overly attached)

17 / 30

आपकी त्वचा आम तौर पर कैसी लगती है? (How does your skin generally feel?)

तैलीय, गर्म, और चकत्ते, मुँहासे या लालिमा की संभावना। (Oily, warm, and prone to rashes, acne or redness.)

मोटी, मुलायम, चिकनी और नम। (Thick, Soft, smooth, and moist.)

सुखी, खुरदरी, परतदार और ठंडी (Dry, rough, prone to flakiness and cool.)

18 / 30

निम्नलिखित में से कौन सा आपके चेहरे के आकार का सबसे अच्छा वर्णन करता है? (Which of the following best describes your face shape?)

अंडाकार, लम्बा और पतला (Oval, long and thin)

गोल और चौड़ा (Round and wide)

कोणीय, उभरी जबड़े की रेखाएँ और गाल की हड्डियाँ (Angular, prominent jaw lines and cheek bones)

19 / 30

नीचे दिया गया कौन सा भोजन आपको सबसे स्वादिष्ट लगता है? (Which of the meals below sounds the most delicious to you?)

मीठा, नमकीन, खट्टा, गर्म, तैलीय भोजन खाना चाहते है (Craves Sweet, salty, sour, warm, oily foods)

भारी, सूखा भोजन, मीठा भोजन खाने की इच्छा होती है (Craves heavy, dry foods, sweet foods)

मीठा, कड़वा (करेला, मेथी), कसैला, ठंडा करने वाला भोजन। (Sweet, bitter, astringent, cooling foods.)

20 / 30

आपकी आवाज़ का सबसे अच्छा वर्णन कौन करता है? (Which best describes your voice?)

मधुर और गहरी आवाज (Sweet and deep voice)

आवाज में खुरदरापन और सूखापन, कुछ शब्द कई लोगों की समझ में नहीं आते, बात करते समय बार-बार विषय बदलते हैं (Roughness and dryness in voice, few words not understandable by many, changes the subject frequently while talking)

अच्छा वक्ता, प्रखर, प्रभावी वक्ता (Good orator, sharp, effective speaker)

21 / 30

आप अपने चलने का वर्णन कैसे करेंगे? (How would you describe your walk?)

मध्यम और दृढ़ चाल (Moderate and determined walk)

धीमी और स्थिर चाल (Slow and steady walk)

तेजी से चलना (Fast walk)

22 / 30

इनमें से कौन सा आपके होठों का सबसे अच्छा वर्णन करता है? (Which best describes your lips?)

चौड़े और मुलायम (Wide, soft)

सूखे, कभी-कभी फटे हुएऔर दर्द से भरे हुए (Dry, sometimes cracked and fissured with pain)

सामान्य, गुलाबी या लाल (Normal, pink or red)

23 / 30

निम्नलिखित में से कौन सा आपके दांतों का सबसे अच्छा वर्णन करता है? (Which of the following best describes your teeth? )

अच्छी तरह से व्यवस्थित, मजबूत और बड़े दांत (well arranged, strong and big teeth)

अनियमित अव्यवस्थित (Irregularly arranged)

अच्छी तरह से व्यवस्थित, दांतों में कैविटी (Well arranged, tend to have cavities)

24 / 30

आप अपने नाखूनों का वर्णन कैसे करेंगे? (How would you describe your nails?)

मोटे, चमकदार, तैलीय और मजबूत, शायद ही कभी टूटते हों, मुलायम (Thick, shiny, and lubricated, oily and strong, rarely break, soft)

छिलने वाले, पतले, सूखे और आसानी से टूटने वाले, भंगुर (Peeling nails, thin, dry and break easily, brittle)

गुलाबी, स्पर्श करने पर लचीले और चिकने(Pinkish, oily, and shiny, flexible and smooth to the touch)

25 / 30

निम्नलिखित में से कौन सा आपके जोड़ों का सबसे अच्छा वर्णन करता है? (Which of the following best describes your joints?)

मजबूत, चिकनाई के साथ (Strong, with lubrication)

हड्डियों में दर्द, शरीर में ऐंठन, चलते समय जोड़ों में आवाज, पैरों में नीली और लाल नसें दिखाई देना (Pain in bones, spasm in body, noise in joints while walking, visible blue and red nerves in legs)

सामान्य, उनमें सूजन, लाल होने की प्रवृत्ति होती है (Normal, they tend to be swollen, inflamed)

26 / 30

आप अपनी भूख का वर्णन कैसे करेंगे? (How would you describe your appetite?)

मध्यम, स्थिर भूख, भोजन पसंद है, आराम और स्वाद के लिए खाने की प्रवृत्ति (Moderate, steady appetite, prefers smaller meals, tendency to eat for comfort and taste)

हमेशा भूख रहती है, नियमित रूप से भारी भोजन कर सकते हैं (Strong, always hungry, can eat large meals regularly, cannot skip meals)

अनियमित, कभी-कभी बहुत अधिक भूख लगती है, कभी-कभी बिल्कुल भी नहीं। (Irregular, sometimes very hungry, sometimes not at all.)

27 / 30

निम्नलिखित में से कौन सा आपके पाचन का सबसे अच्छा वर्णन करता है? (Which of the following best describes your digestion?)

मजबूत, कुशल पाचन (Strong, efficient digestion)

अनियमित; सूजन या गैस की संभावना, अक्सर कब्ज़ (Irregular; prone to bloating or gas, often constipated)

धीमा लेकिन स्थिर पाचन; भारीपन की संभावना (Slow but steady; prone to heaviness)

28 / 30

निम्नलिखित में से कौन सा आपकी जीभ का सबसे अच्छा वर्णन करता है? (Which of the following best describes tongue?)

सफ़ेद परत वाली पीली, मोटी जीभ (Pale, thick tongue with a whitish coating)

पीली परत वाली लाल जीभ (Red tongue with a yellowish coating)

दरारों या दरारों वाली पतली, सूखी जीभ (Thin, dry tongue with cracks or fissures)

29 / 30

आप अपने पसीने के पैटर्न का वर्णन कैसे करेंगे? (How would you describe your sweat pattern?)

थोड़ा पसीना आता है ज्यादा नहीं (Sweat little but not much)

अत्यधिक पसीना आना, अप्रिय गंध के साथ (High sweating, with unpleasant smell)

जब तक कड़ी मेहनत न करें, कम पसीना आना (Less sweat, unless working hard)

30 / 30

आप अपने शरीर के तापमान का वर्णन कैसे करेंगे? (How would you describe your body temperature?)

ठंडी त्वचा (Cool skin)

ठंडे हाथ और पैर (Cold hands and toes.)

अधिकांशतः गर्म (Warm mostly)

This is an example page. It’s different from a blog post because it will stay in one place and will show up in your site navigation (in most themes). Most people start with an About page that introduces them to potential site visitors. It might say something like this:

Hi there! I’m a bike messenger by day, aspiring actor by night, and this is my website. I live in Los Angeles, have a great dog named Jack, and I like piña coladas. (And gettin’ caught in the rain.)

…or something like this:

The XYZ Doohickey Company was founded in 1971, and has been providing quality doohickeys to the public ever since. Located in Gotham City, XYZ employs over 2,000 people and does all kinds of awesome things for the Gotham community.

As a new WordPress user, you should go to your dashboard to delete this page and create new pages for your content. Have fun!

Hair

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Your Full Name

आपका पूरा नाम

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Mobile Number

मोबाइल नंबर

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Date of Birth

जन्मतिथि

(DD/MM/YYYY)

4 / 79

Your location

आपका स्थान

5 / 79

Gender

स्त्री/ पुरुष

Male (पुरुष)

Female (महिला)

Other (अन्य)

6 / 79

बालों का झड़ना नियंत्रित करना (control hair fall)

बालों को दोबारा उगने में बढ़ावा (promoting regrowth of hair)

बालों की गुणवत्ता में सुधार करना (improve hair quality)

रूसी और सिर के इन्फेक्शन पर नियंत्रण रखना (control dandruff or scalp infection)

समय से पहले सफेद होते बालों को नियंत्रित रखना (control premature hair greying)

अलोपेसिया से मुक्ति: सिक्के के आकार के धब्बे: सिर या शरीर के अन्य हिस्सों पर छोटे धब्बे (Freedom from Alopecia: coin size patches: small patches on head or other body parts)

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क्या आपके परिवार में बालों का झड़ना एक आनुवंशिक समस्या है? (Is hair loss a genetic issue in your family)

हाँ माँ या परिवार का मातृ पक्ष (yes mother or mother site of family)

हाँ पिता या परिवार का पिता पक्ष (yes fathers or father's side of family)

दोनों, पिता और माता (both)

कोई नहीं (none)

8 / 79

ये कॉस्मेटिक उत्पाद अक्सर मेरे उपयोग में आते हैं (I frequently use these cosmetic products)

शैंपू (shampoos)

हेयर जेल (hair gels)

हेयर सीरम (hair serums)

हेयर कंडीशनर (hair conditioners)

केवल शुद्ध आयुर्वेदिक या प्राकृतिक उत्पादों का उपयोग (only use of purely Ayurvedic or natural products)

उपरोक्त में से कोई नहीं (non of the above)

9 / 79

बहुत गर्म (too hot)

बहुत ठंडा (too cold)

सामान्य, कमरे के तापमान पर (normal, at room temperature)

10 / 79

मुझे बहुत अधिक कोल्ड ड्रिंक या ठंडा पानी पीना पसंद है (I like to have too much of cold drinks or consuming cold water)

हाँ (True)

नहीं (False)

11 / 79

स्ट्रैटनिंग (straightening)

स्मूथ्निंग (smoothing)

हाईलाइटिंग (highlighting)

हीट ट्रीटमेंट (heat treatment)

डाई या रंगनाcoloring or dying

उपरोक्त में से कोई नहीं (non of the above)

12 / 79

अपने रूसी का वर्णन करें (Describe your dandruff)

कोई रूसी नहीं (no dandruff)

हाँ हल्का, जो आता है और चला जाता है (yes mild that comes and goes)

हाँ भारी रूसी जो सिर पर चिपक जाती है (yes heavy dandruff that sticks to the scalp)

मुझे सोरायसिस नामक त्वचा रोग है जिसके कारण आपकी खोपड़ी पर लाल सूखे धब्बे हो जाते हैं (I have psoriasis- a skin condition that causes red dry patches on your scalp)

मुझे सेबोरहाइक डर्मेटाइटिस है, यह स्थिति जलन के साथ आपके स्केल को लाल कर देती है (I have seborrheic dermatitis a condition making your scale itchy red with a burning feeling)

13 / 79

अपने गीले बालों में कंघी करने की आदत है (I comb my wet hair)

हाँ (True)

नहीं (False)

14 / 79

मेरी कंघी करने की आदत में शामिल है (My habit of combing includes)

बहुत ज्यादा - प्रतिदिन कई बार (too much: many a times daily)

दिन में एक बार (once a day)

कभी-कभार (rarely)

मेरे बालों में कंघी नहीं (no combing of my hair)

15 / 79

मेरे खाने में बहुत अधिक नमक होता है (अपने भोजन में, पैकेज्ड फूड, चिप्स और वेफर्स में) I consume too much salt (in my meal, packaged food, chips, and wafers)

हाँ (True)

नहीं (False)

16 / 79

मै बोलता/ बोलती हूँ (I speak)

बहुत अधिक (too much)

मध्यम (moderate)

सामान्य से कम (less than normal)

17 / 79

मुझे अक्सर सर झुक के नीचे देखने का काम पड़ता है - अपने मोबाइल का उपयोग करने के लिए या पढ़ने या लिखने के लिए (I usually keep looking downwards- to use my mobile or to read or to write)

हाँ (True)

नहीं (False)

18 / 79

क्या आप बालों में तेल लगाते हैं? (Do you apply oil to hair?)

दैनिक daily

सप्ताह में दो बार (twice a week)

एक सप्ताह में एक बार (once a week)

महीने में एक बार (once a month)

बिल्कुल नहीं (not at all)

19 / 79

क्या आपको गुस्सा आता है? (Do you get angry?)

बहुत बार (Very frequently)

कभी-कभार (rarely)

बिल्कुल नहीं (not at all)

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क्या आप अक्सर पेशाब करने, मल त्यागने, पेट फूलना, उल्टी, छींक आना, डकारें आना, जम्हाई लेना, खाना (भूख), पानी पीना (प्यास), आंसू बहाना या रोना, सोना और भारी या तेज सांस लेने जैसी प्राकृतिक इच्छाओं को दबा देते हैं? (Do you often suppress natural urges like passing urine, eliminating feces, passing out flatus, vomiting, sneezing, eructation, yawning, eating (hunger), drinking water (thirst), shedding tears or crying, sleeping, and heavy or fast breathing caused by overexertion)

हाँ (True)

नहीं (False)

21 / 79

क्या आप शराब का सेवन करते हैं? Do you consume alcohol?

हाँ, नियमित रूप से (yes, regularly)

हाँ, कभी-कभी (yes, occasionally)

नहीं (no)

22 / 79

क्या आप जल क्रीड़ाओं में बहुत अधिक लिप्त हैं? जैसे स्विमिंग पूल, वॉटर पार्क गतिविधियाँ (Are you into water sports a lot? like swimming pools, water park activities)

हाँ (True)

नहीं (False)

23 / 79

मैं आमतौर पर अक्सर दोपहिया वाहन चलाता/चलाती हूं (normally ride a two-wheeler very often)

हाँ, बिना हेलमेट के (yes, without helmet)

हाँ, हेलमेट के साथ (yes, with helmet)

नहीं, मैं आमतौर पर दोपहिया वाहन नहीं चलाता/ चलाती (no, I don't usually ride a two wheeler

24 / 79

क्या आपने हाल ही में रेडियोथेरेपी या कीमोथेरेपी ली है? (Have you undergone Radiotherapy or chemotherapy in the recent past?)

हाँ (True)

नहीं (False)

25 / 79

क्या आप गर्भनिरोधक गोलियों का सेवन कर रही हैं (Are you using contraceptive pills)

हाँ (True)

नहीं (False)

26 / 79

Are you taking Antihypertensive drugs and anti diabetic drugs? क्या आप ब्लड प्रेशर की दवाएं या डायबिटीस दवाएं ले रहे हैं?

हाँ (True)

नहीं (False)

27 / 79

क्या आप कुछ समय से स्टेरॉयड का उपयोग कर रहे हैं? (Are you using steroids for some time?)

हाँ (True)

नहीं (False)

28 / 79

क्या आप विटामिन बी12, आयरन, जिंक, बायोटिन या विटामिन ई की कमी से गुजर रहे हैं? (are you going through deficiency of Vit B12, iron, zinc, biotin or vit E)

हाँ (True)

नहीं (False)

मुझे नहीं पता (I am not sure)

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क्या आप निम्न में से किसी से गुज़र रहे हैं? (Are you going through any of the below)

पेट में कीड़ों की उपस्थिति (Presence of worms in body)

त्वचा विकार (Local skin disorder)

फंगल संक्रमण (Fungal infection)

नासूर के साथ बड़ी आंत में सूजन (Ulcerative colitis)

इनमें से कोई नहीं (non of these)

30 / 79

आपकी आहार संबंधी आदतें कैसी हैं? (How are your dietary habits?)

मुझे पता है कि संतुलित आहार क्या होता है और मेरा हर दिन का आहार संतुलित होता है (I know what a balanced diet is and I make sure my diet is balanced)

मुझे बहुत चुनिंदा खाद्य पदार्थ ही पसंद हैं (I eat very selective food items only)

मेरी थाली में जो भी आता है, वही मेरा पसंदीदा भोजन है (I eat whatever comes to my plate)

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मैं चाय या कॉफ़ी का सेवन करता/ करती हूँ (I consume tea or coffee)

बिल्कुल नहीं (not at all)

कभी-कभी, सप्ताह में एक बार या उससे कम (occasionally, once a week or lesser)

दिन में एक बार (once daily)

दिन में दो बार (twice daily)

प्रतिदिन 3 बार या अधिक (daily 3 times or more)

32 / 79

आपका दैनिक कार्यक्रम कैसा है? (How is your daily schedule?)

बहुत व्यस्त (too hectic)

थोड़ा व्यस्त (a little hectic)

आराम से, बिल्कुल भी व्यस्त नहीं (relaxed, not hectic at all)

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क्या आप निम्न में से किसी से गुज़र रहे हैं? (Are you going through any of the below)

एनीमिया: कम हीमोग्लोबिन (anaemia: low hemoglobin)

कम थाइरॉइड(लॉ): हाइपोथायरायडिज्म (low thyroid: hypothyroidism)

पीसीओएस: जब एक महिला के अंडाशय में छोटे-छोटे उभार होते हैं और उसे मासिक धर्म और हार्मोन में परेशानी हो सकती है ( PCOS/PCOD: when a woman's ovaries have tiny bumps and she might have trouble with her periods and hormones)

अन्य हार्मोनल समस्याएं (Other hormonal issues)

इनमें से कोई नहीं (non of these)

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आप महिला बालों के किस पैमाने पर है , कौन सी तस्वीर आपके वर्तमान बालों की स्थिति का सबसे अच्छा वर्णन करती है (Where do you stand on the female hair scale, which picture best describes your current hair condition)

बालों का पतला होना: कुल मिलाकर बालों की मात्रा में कमी, खोपड़ी दिखाई नहीं देती (hair thinning: loss of hair volume overall, scalp is not visible) answer_image

किनारों पर कम मात्रा: किनारों पर खोपड़ी दिखाई देती है (less volume on the sides: scalp visible on sides) answer_image

मध्यम चौड़ीकरण: मध्य विभाजन में बढ़ा हुआ गेट (medium widening: increased gape in middle partition) answer_image

उच्च घुमावदार: विभाजन पर बालों का अत्यधिक पतला होना (high winding: extreme hair thinning on the partition) answer_image

सिक्के के आकार के धब्बे: सिर या शरीर के अन्य हिस्सों पर छोटे धब्बे (coin size patches: small patches on head or other body parts) answer_image

इनमें से कोई नहीं (non of these)

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अपने बालों की समस्याओं को प्रभावित करने वाले पर्यावरणीय कारकों का चयन करें (Select the environmental factors affecting your hair issues)

पानी की गुणवत्ता (water quality)

वायु प्रदूषण का उच्च स्तर (high levels of air pollution)

अधिक धूप में रहना (excess Sun exposure)

नमी (humidity)

कोई नहीं या मैं निश्चित नहीं (none or I am not sure)

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क्या आप इनमें से किसी चरण से गुजर रहे हैं? (Are you going through any of these stages?)

गर्भवती होने की योजना बना रही हैं (planning to get pregnant)

गर्भावस्था (pregnancy)

गर्भावस्था के बाद: शिशु दो वर्ष से कम उम्र का है (post pregnancy: baby is less than two years old)

रजोनिवृत्ति: अब आपको मासिक धर्म नहीं मिलते (menopause: you don't get monthly periods anymore)

इनमे से कोई भी नहीं (none of the above)

37 / 79

बाल धोने के कितने समय बाद आपके बाल तैलीय लगने लगते हैं (How long after hair wash does your hair start to feel oily)

चौबीस घंटों के भीतर (Within 24 hours)

2 से 3 दिन के अंदर (Within 2 to 3 days)

4 दिनों से अधिक में (In more than 4 days)

38 / 79

क्या आप वर्तमान में बालों के लिए कोई पूरक या विटामिन ले रहे हैं (Are you currently taking any supplements or vitamins for hair)

हाँ (True)

नहीं (False)

39 / 79

आप कितनी अच्छी नींद लेते हैं (How well do you sleep)

शांतिपूर्वक 6 से 8 घंटे की (peacefully for 6 to 8 hours)

नींद में खलल (disturbed sleep)

मैं रात में कम से कम एक बार जागता हूं (I wake up at least once at night)

सोने में कठिनाई होती है (have difficulty falling asleep)

40 / 79

आपके बालों के झड़ने की समस्या का वर्णन करें (Describe your hair loss problem)

बाल नहीं झड़ते (No hair fall)

हल्के बाल झड़ना (Mild hair fall)

सामान्य से अधिक (More than usual)

अत्यधिक बाल झड़ना (Extreme hair fall)

41 / 79

क्या आपने पिछले एक वर्ष में निम्नलिखित में से कोई अनुभव किया है? (Have you experienced any of the following in the last year?)

डेंगू, मलेरिया, टाइफाइड, पीलिया या कोविड जैसी कोई बीमारी (several illness like dengue, malaria, typhoid, jaundice or covid)

भारी वजन घटना या भारी वजन बढ़ना (heavy weight loss or heavy weight gain)

सर्जरी या भारी दवा पर (surgery or on heavy medication)

इनमें से कोई नहीं (none of these)

42 / 79

कौन सा आपके बालों का सबसे अच्छा वर्णन करता है? (Which best describes your hair?)

काले, मोटे, मजबूत, लहरदार या घुंघराले और चमकदार। (Black, Thick, strong, wavy or curly, and lustrous.)

सूखे, पतले, दो मुंहे, टूटने वाले (Dry, frizzy, or thin, split ends or hair fall)

43 / 79

आप कितने तनावग्रस्त हैं (How stressed are you)

बिल्कुल नहीं (not at all)

कम (low)

मध्यम (moderate)

उच्च (high)

44 / 79

उच्च रक्तचाप (High blood pressure)

कम रक्तचाप (Low blood pressure)

लिवर सिरोसिस या विक्षिप्त एलएफटी (लिवर फंक्शन टेस्ट) (Liver cirrhosis or deranged LFT (liver function test)

अन्य विकार जैसे (मिर्गी, दौरे, मस्तिष्क स्ट्रोक) (Other disorders like (epilepsy, seizures, brain stroke)

कोई नहीं (None)

45 / 79

सेक्शन बी (Section B)

क्या आपने पिछले 12 महीनों में ये लक्षण अधिकांशतः महसूस किये हैं? (Have you seen these symptoms mostly in the last 12 months?)

Dryness and roughness of skin (त्वचा का सूखापन और खुरदरापन)

हाँ (True)

नहीं (False)

46 / 79

अनियमित मल त्याग या कब्ज (Irregular bowel movement or constipation)

हाँ (True)

नहीं (False)

47 / 79

हड्डियों, जोड़ों में दर्द (Pain in bones, joints)

हाँ (True)

नहीं (False)

48 / 79

पैरों के तलवों में, आँखों में, त्वचा पे और शारीर के अन्य हिस्सों में जलन होती है (Burning sensation)

हाँ (True)

नहीं (False)

49 / 79

खांसी, श्वसन संबंधी विकार, फेफड़ों की बीमारी, साइनस, फ्लू (Cough, Respiratory disorders, Bronchitis, Sinusitis, Flu)

हाँ (True)

नहीं (False)

50 / 79

इनमें से एक या अधिक समस्याएँ जिनमें , एक्जिमा, सोरायसिस जैसे त्वचा संबंधी विकार, त्वचा का लाल होना शामिल है (One or more of these issues including Skin disorders like eczema, psoriasis, Redness of the skin)

हाँ (True)

नहीं (False)

51 / 79

तंद्रा, उनींदापन, भारीपन, सुस्ती, अधिक नींद महसूस होना (Drowsiness, Feeling of heaviness, lethargy, excess sleep)

हाँ (True)

नहीं (False)

52 / 79

मुँह का स्वाद कड़वा होना (Bitter taste in the mouth)

हाँ (True)

नहीं (False)

53 / 79

घबराहट (Palpitation)

हाँ (True)

नहीं (False)

54 / 79

आदर्शवादी, निपुणतावादी या पूर्णतावादी होने की प्रवृत्ति बढ़ी (Increased tendency of being a perfectionist)

हाँ (True)

नहीं (False)

55 / 79

कान का दर्द और श्रवण संबंधी विकार, कान में आवाज़ें आना या सिटी बजना (Earache and hearing disorders, Tinnitus)

हाँ (True)

नहीं (False)

56 / 79

अचानक बुखार वाली गर्मी महसूस करना (Hot flashes)

हाँ (True)

नहीं (False)

57 / 79

असामान्य नाड़ी का चालना (Abnormal pulse rate)

हाँ (True)

नहीं (False)

58 / 79

रक्त वाहिकाओं (खून की नली) का सख्त होना (Hardening of blood vessels)

हाँ (True)

नहीं (False)

59 / 79

कमजोरी, थकान (Weakness, Fatigue)

हाँ (True)

नहीं (False)

60 / 79

अपच (Indigestion)

हाँ (True)

नहीं (False)

61 / 79

अत्यधिक प्यास और भूख लगना (Excessive thirst and hunger)

हाँ (True)

नहीं (False)

62 / 79

पेट फूलना (Flatulence)

हाँ (True)

नहीं (False)

63 / 79

इनमें से एक या अधिक समस्याएँ जिनमें पेप्टिक अल्सर, पेट या अन्नप्रणाली की सूजन, एसिड रिफ्लक्स, मुंह के अंदरूनी हिस्से में सूजन, लालिमा और जलन (One or more of these including Peptic ulcers, inflammation of the stomach or esophagus, Acid Reflux Tendonitis, Stomatitis)

इनमें से एक या अधिक समस्याएँ जिनमें , त्वचा का लाल होना शामिल है (One or more of these issues including Skin disorders like eczema, psoriasis, Redness of the skin)

हाँ (True)

नहीं (False)

64 / 79

मुँह में मीठा स्वाद (Sweet taste in the mouth)

हाँ (True)

नहीं (False)

65 / 79

डर और बेचैनी (Fear and restlessness)

हाँ (True)

नहीं (False)

66 / 79

मोटापा (Obesity)

हाँ (True)

नहीं (False)

67 / 79

चक्कर (Giddiness)

हाँ (True)

नहीं (False)

68 / 79

गर्म वातावरण को प्राथमिकता देना (Preference for hot environment and surroundings)

हाँ (True)

नहीं (False)

69 / 79

माइग्रेन (Migraine)

हाँ (True)

नहीं (False)

70 / 79

अनिद्रा, सिरदर्द, तीव्र तनाव, कंपकंपी (Insomnia, Headaches, Acute stress, Tremors)

हाँ (True)

नहीं (False)

71 / 79

शुगर की कमी (Low blood sugar)

हाँ (True)

नहीं (False)

72 / 79

त्वचा का रंग हल्का पीला होना (Slightly yellowish coloration of the skin)

हाँ (True)

नहीं (False)

73 / 79

अरुचि, भूख में कमी (Anorexia, Loss of appetite)

हाँ (True)

नहीं (False)

74 / 79

बदबूदार सांस (Bad breath)

हाँ (True)

नहीं (False)

75 / 79

ठंडी चीजों की इच्छा से अत्यधिक गर्मी महसूस होना (Excessive heat marked by desire for cold things)

हाँ (True)

नहीं (False)

76 / 79

साइटिका, पैरों में अकड़न, पिंडली की मांसपेशियों में ऐंठन, गर्दन में अकड़न, गठिया, ढीले दांत जैसी कोई एक या अधिक समस्याएं (Any one or more issues like Sciatica, Stiff legs, Cramps in calf muscles, Stiffness in the neck, Arthritis, Loose teeth)

हाँ (True)

नहीं (False)

77 / 79

क्रोध, चिडचिडाहट और उत्तेजना में वृद्धि (Increased anger, irritability and agitation)

हाँ (True)

नहीं (False)

78 / 79

नींद कम होना (Reduced sleep)

हाँ (True)

नहीं (False)

79 / 79

बहुत ज्यादा वजन कम होना. क्षीणता हो जाती है. (Too much weight loss. Emaciation happens.)

हाँ (True)

नहीं (False)

सेक्शन बी (Section B)

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